TRIBUNALE ORDINARIO DI TIVOLI
VERBALE DI GIURAMENTO DI PERIZIA 
CRON N. ______/_______
L’anno ______, il giorno _________ del mese di _________ in Tivoli, nella Cancelleria dell’intestato Ufficio , davanti al sottoscritto Funzionario, è personalmente comparso/a
_______________________________________, nato/a a ___________________(___) il ____________, residente a _________________(___) Via ___________________ n. ___
Identificato con documento _____________________________ rilasciato il____________________, da _______________________________________________
il quale chiede di asseverare con giuramento l’unita perizia compilata per incarico di ______________________________________________
Il/La richiedente,  previe le ammonizioni di legge, presta giuramento ripetendo la formula che segue:
“Giuro di avere svolto l’incarico affidatomi bene e fedelmente al solo scopo di far conoscere la verità”. 
Si raccoglie il presente giuramento di perizia stragiudiziale per gli usi consentiti dalla legge.

Letto, confermato e sottoscritto.

           IL PERITO                                                                                    
______________________                                                                                       
                                                                                             IL FUNZIONARIO
        ___________________________

Nota Bene: L’Ufficio non assume alcuna responsabilità per quanto riguarda il contenuto della perizia asseverata con il giuramento di cui sopra.