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il  ______________________ residente in ________________via__________________________
________________________
                                                                      C H I E D E
il   rilascio di n._______certificat_______da cui risulti l’inesistenza di procedure di fallimento, di liquidazione giudiziale, concordato preventivo o di amministrazione controllata a seguito di provvedimento emesso da questo Tribunale nei confronti della società
Nome società ____________________________________________________________________
Tipo:	 SPA	 SRL	 COOP.	 SNC	 CONSORZIO	
 SAS
	
(barrare la casella corrispondente)      
Sede    ______________________________________________________________________
Numero di iscrizione al Tribunale _______________________________            (per le società costituite prima del  19.2.1996) 
Numero di iscrizione  al Registro delle Imprese_________________________  (per le società 
costituite  dopo il 19.02.1996 )
PER  LE SOLE SNC  (Indicare cognome, nome, luogo e data di nascita di tutti i soci)
1)	______________________________________________________________________
2)	______________________________________________________________________
3)	______________________________________________________________________
PER LE SOLE SAS   (Indicare cognome, nome, luogo e data di nascita dello/dei soci accomandatari)
      1)  _______________________________________________________________________      
      Si  richiede con dicitura dell’ultimo quinquennio
      Si richiede con certificazione da cui non risulti presentata domanda di concordato  preventivo 
Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi  anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresi, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la società decadrà dai benefici e dalle autorizzazioni per le quali la dichiarazione è stata rilasciata.  
Tivoli, lì                                                                                                            FIRMA