PERSONE FISICHE
O
DITTE INDIVIDUALI

                                                                                                                        

 AL TRIBUNALE DI TIVOLI
                                                                                                             Sezione Fallimentare

_____L _____ SOTTOSCRITT______________________________________________ NATO A _______________________________ il _______________________________ RESIDENTE IN _____________________ VIA _________________________________

CHIEDE

IL RILASCIO DI N. _____ CERTIFICAT __ DA CUI RISULTI L’INESISTENZA DI PROCEDURE DI FALLIMENTO, DI LIQUIDAZIONE GIUDIZIALE, CONCORDATO PREVENTIVO O DI AMMINISTRAZIONE CONTROLLATA A SEGUITO DI PROVVEDIMENTO EMESSO DA QUESTO TRIBUNALE NEI CONFRONTI DI:
COGNOME __________________________________NOME _____________________
NATO A _____________________________ IL ______________________ RESIDENTE IN _______________________ VIA _______________________________ 
DAL   ___________________________  

          SI RICHIEDE CON DICITURA DELL’ULTIMO QUINQUENNIO.

Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi  anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresi, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la società decadrà dai benefici e dalle autorizzazioni per le quali la dichiarazione è stata rilasciata.  

                                                                                                                     (firma)

Tivoli, lì ________________________________